臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”重大火災事故調(diào)查報告

2017年2月5日17時20分許，臺州市天臺縣赤城街道春曉路60號春曉花園5幢5-1號天臺縣足馨堂足浴中心（以下簡稱足馨堂）發(fā)生火災，事故共造成18人死亡，18人受傷。

事故發(fā)生后，中央書記處書記、國務(wù)委員楊晶，國務(wù)委員、公安部長郭聲琨，國務(wù)委員王勇，時任省委書記夏寶龍，省長車俊，省委副書記袁家軍等領(lǐng)導先后作出重要批示，要求全力做好人員搜救、傷員救治以及家屬安撫善后等工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究責任，徹查安全隱患，杜絕此類事故發(fā)生。臺州市和天臺縣接到報警后，迅速啟動應(yīng)急響應(yīng)預案，市委、市政府領(lǐng)導第一時間趕到現(xiàn)場并調(diào)集人員和裝備，全力組織力量開展搶險救援、傷員救治和善后等工作。省委常委、公安廳長徐加愛，副省長馮飛等省領(lǐng)導連夜趕赴現(xiàn)場指導救援處置工作。國家安全監(jiān)管總局、公安部消防局有關(guān)領(lǐng)導也到現(xiàn)場對事故救援和調(diào)查等工作進行指導督辦。

2月6日上午，全省召開消防安全緊急視頻會議，通報“2·5”重大火災事故，傳達中央領(lǐng)導和省委、省政府領(lǐng)導批示精神，省委副書記袁家軍專門對消防安全隱患大排查、大整治行動提出具體要求。2月12日，國務(wù)院安委會下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2017〕2號），對該起重大事故實行掛牌督辦。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導同意，2月6日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省消防總隊、省總工會和臺州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災調(diào)查專家、省電力公司有關(guān)專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認定等工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘查、檢測鑒定、模擬實驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

（一）事故單位概況

足馨堂系個體工商戶，其經(jīng)營場所為租賃的一至二層商鋪，營業(yè)面積約980平方米，房屋所有權(quán)人為葉愛君等8人。2007年，厲海笑參股經(jīng)營足馨堂（法定代表人邢翠霞），2010年厲海笑買下邢翠霞名下股份成為法定代表人，店名變更登記為天臺縣足謦堂足浴中心，但仍一直沿用“足馨堂”的牌子招攬生意和辦理相關(guān)證照。2014年，足馨堂成為北京“韓蒸天下”品牌加盟店，經(jīng)重新裝修后投入營業(yè)，足馨堂有股東4人（徐挺強股份45%，厲海笑股份40%，熊守信股份10%，許玲玲股份5%），其中，厲海笑具體負責對外聯(lián)絡(luò)辦證，熊守信具體負責店內(nèi)日常管理，徐挺強和許玲玲只參與分紅。店內(nèi)有員工34人，分工為領(lǐng)班、技師、保潔工、廚師、收銀和前臺招待。

經(jīng)查，足馨堂經(jīng)2014年裝修后投入營業(yè)以來，沒有建立專門的消防安全規(guī)章制度，也未對員工進行必要消防安全知識技能培訓和疏散逃生應(yīng)急演練。

（二）相關(guān)證照及審批情況

1.工商行政許可辦理情況

2010年9月1日，天臺縣工商行政管理局為足馨堂依法核發(fā)個體工商戶營業(yè)執(zhí)照，名稱：天臺縣足謦堂足浴中心，注冊號：331023620036759，經(jīng)營范圍：足浴服務(wù)。2016年11月14日，天臺縣工商行政管理局核準足馨堂變更經(jīng)營范圍為：足浴服務(wù)，非醫(yī)療性健康咨詢服務(wù)（準予變更登記通知書文號3310233062522762）。營業(yè)執(zhí)照長期有效。

2.衛(wèi)生行政許可辦理情況

2015月6月23日，天臺縣衛(wèi)生局為足馨堂依法核發(fā)衛(wèi)生許可證（浙衛(wèi)公證字[2015]第331023000008號），許可范圍：足浴，有效期限：2015年6月23日至2019年6月22日。

3.消防行政許可辦理情況

2015年11月30日，天臺縣公安消防大隊受理了足馨堂消防設(shè)計備案申請，依法核發(fā)建設(shè)工程消防設(shè)計備案憑證（天公消設(shè)備字〔2015〕第0056號）。

2016年1月13日，天臺縣公安消防大隊受理了足馨堂竣工驗收消防備案申請（天公消竣備字[2016]第0004號），并抽中該備案項目為檢查對象。經(jīng)現(xiàn)場驗收，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)有三間汗蒸房與設(shè)計圖紙不一致等問題。1月31日，天臺縣公安消防大隊出具建設(shè)工程竣工驗收消防備案檢查不合格通知書（天公消竣查字[2016]第0002號），要求立即停止使用，未經(jīng)復查合格不得投入使用。

2016年3月，中介人朱平宰主動聯(lián)系厲海笑為其辦理消防審批手續(xù)，并口頭約定辦理費用19萬元用于安裝有關(guān)消防設(shè)施、問題整改、開業(yè)前相關(guān)工作以及支付相應(yīng)報酬等。在驗收復查前，經(jīng)與厲海笑商量，朱平宰叫來電工拔除了汗蒸房配電箱接線，厲海笑在汗蒸房內(nèi)布置躺椅等足浴設(shè)施，并拿掉有汗蒸名稱的牌子，表面上布置成足浴包廂，實際上并未拆除汗蒸設(shè)備。

2016年4月22日，天臺縣公安消防大隊再次受理足馨堂竣工驗收消防備案申請（天公消竣備字[2016]第0025號）。經(jīng)現(xiàn)場驗收和拍照，認定第一次驗收檢查時發(fā)現(xiàn)的問題已經(jīng)整改到位：三間汗蒸房已改為足浴包廂，配電箱相應(yīng)電線已拆除，并由業(yè)主承諾不再啟用；二層廚房增設(shè)防火門；在二樓內(nèi)走道設(shè)置一個自然排煙口；按要求設(shè)置封閉樓梯間；對一層進大門右側(cè)開設(shè)房間進行封堵。5月9日，天臺縣公安消防大隊出具建設(shè)工程竣工驗收消防備案復查意見書（天公消竣復字[2016]第0004號），評定消防驗收合格。

驗收復查合格后，朱平宰幫足馨堂制作了消防安全制度牌、滅火和應(yīng)急疏散預案、員工消防演練照片等臺賬資料，用于辦理開業(yè)前消防安全檢查手續(xù)。2016年5月31日，天臺縣公安消防大隊受理了足馨堂投入使用、營業(yè)前消防安全檢查申請（天公消安憑字[2016]第0014號）。經(jīng)現(xiàn)場檢查合格，于6月6日核發(fā)公眾聚集場所投入使用營業(yè)前消防安全檢查合格證（天公消安檢字[2016]第0015號）。之后，厲海笑陸續(xù)支付給朱平宰共18萬元報酬及消費卡。

（三）建筑結(jié)構(gòu)和使用布局

1.起火建筑結(jié)構(gòu)。起火建筑為六層磚混結(jié)構(gòu)商住樓，坐東朝西，東面為小區(qū)空地，南面緊挨其他商鋪，西面為春曉路，北面為赤城西苑巷。該建筑高度為18.85米，二級耐火等級，占地面積546平方米，總建筑面積約2500平方米。其中，一至二層為足馨堂經(jīng)營場所，面積約1000平方米；三至六層為住宅，面積約1500平方米。建筑的商鋪、住宅分別設(shè)有獨立的疏散樓梯。

2.起火場所功能布局。足馨堂一層設(shè)有3間汗蒸房、2間淋浴房、2間SPA房、2間足浴房、2間棋牌房等；二層設(shè)有20間足浴房、1間員工休息室、1間廚房等。該場所設(shè)有滅火器、應(yīng)急照明和疏散指示標識等，內(nèi)部有3部樓梯，其中1部在場所中部，南北兩側(cè)盡頭各有1部。

3.起火汗蒸房內(nèi)部結(jié)構(gòu)。起火汗蒸房為足馨堂一層2號（從北側(cè)數(shù)第二間）汗蒸房，南北寬3.8米，東西進深2.56米，門位于西側(cè)墻，朝外開啟。汗蒸房內(nèi)部吊頂呈“人”字結(jié)構(gòu)，墻面下部距地面66cm高度范圍內(nèi)為木條排列成的墻裙（靠背），地面全部鋪設(shè)粒狀鹽礦石。頂棚頂部及地面四周布有燈帶，頂棚共分布7個筒燈。墻面及墻裙部位敷設(shè)有電熱膜，從外往內(nèi)敷設(shè)順序依次是：竹簾（墻裙部位最外層為豎向木片）、木龍骨、電熱膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保溫層（擠塑板）、木龍骨、基礎(chǔ)墻體。地面從下到上依次鋪塑料膜、保溫層（擠塑板）、水泥板、反射膜、鋼絲網(wǎng)、加熱電纜、功能磚。

（四）裝潢設(shè)計、施工和維修情況

1.裝修設(shè)計和施工單位基本情況。北京一夫尚唐科技有限公司（以下簡稱一夫尚唐）為與足馨堂簽訂“韓蒸天下”加盟合同及裝修工程施工合同單位，成立于2010年7月26日，系有限責任公司(自然人獨資)，公司法定代表人：王剛，注冊號：110104013075373，登記機關(guān)：北京市工商行政管理局豐臺分局，營業(yè)期限至：2030年7月25日。經(jīng)營范圍：技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)推廣、技術(shù)咨詢；經(jīng)濟貿(mào)易咨詢；設(shè)計、制作、代理、發(fā)布廣告；圖文設(shè)計制作、電腦動畫設(shè)計；銷售電子產(chǎn)品、工藝品、建筑材料、五金交電、機械設(shè)備；計算機系統(tǒng)服務(wù)；組織文化藝術(shù)交流、承辦展覽展示活動。

“韓蒸天下”是一夫尚唐名下品牌，主要負責為汗蒸洗浴場所、美容院等開展設(shè)計裝修工作。為便于開展裝修設(shè)計、施工等業(yè)務(wù)，該公司負責人王剛于2012年7月10日在北京市工商行政管理局豐臺分局登記注冊了東方尚雅（北京）裝飾裝修設(shè)計有限公司（以下簡稱東方尚雅），注冊號：110105015065313，營業(yè)期限至2032年7月9日。許可經(jīng)營項目：工程勘察設(shè)計；專業(yè)承包。一般經(jīng)營項目：家居裝飾；銷售建筑材料、五金交電、化工產(chǎn)品(不含危險化學品)、機械設(shè)備、電子產(chǎn)品、儀器儀表。東方尚雅并未取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)，公司由王剛?cè)味麻L（具體負責業(yè)務(wù)承接、工程施工安排），倪慶云任總經(jīng)理（具體負責聯(lián)系裝修材料發(fā)貨、電熱膜安裝技術(shù)指導）。

2.電熱膜供應(yīng)商基本情況。北京浩成爾科貿(mào)有限公司（以下簡稱浩成爾公司）系足馨堂汗蒸房裝修采用電熱膜供應(yīng)商，法定代表人鄭浩哲。該公司成立于2009年2月20日，統(tǒng)一社會信用代碼：91110105685788303K，登記機關(guān)：北京市工商行政管理局朝陽分局，營業(yè)期限至：2029年2月19日。經(jīng)營范圍：技術(shù)推廣服務(wù)；維修制冷空調(diào)設(shè)備；銷售日用品、紡織品、建材、五金交電、電子產(chǎn)品、文具用品。

2009年初至2015年中旬期間，浩成爾公司與韓國電熱膜生產(chǎn)廠家簽訂代理協(xié)議，先后通過北京、青島、天津、遼寧等地外貿(mào)公司進口品牌為HOT-FILM的電熱膜，或委托國內(nèi)廠家生產(chǎn)電熱膜并冒用HOT-FILM品牌，主要銷售給“韓蒸天下”、“汗蒸王朝”等公司。其中，韓蒸天下占其銷售量的30%—40%。2016年以來，因電熱膜銷售市場不景氣等原因，浩成爾公司一直處于歇業(yè)狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，浩成爾公司銷售的大部分電熱膜，均未委托有關(guān)質(zhì)量檢驗機構(gòu)進行檢驗取得產(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格證明，而是通過偽造檢驗報告，并擅自將韓文安裝施工流程說明書、用戶使用注意事項等翻譯成中文提供給客戶。2015年前，東方尚雅施工所用的電熱膜均從浩成爾公司進貨，總共700多卷、價值150萬元（銷售記錄已被銷毀），其中，2014年購買的這批電熱膜存在嚴重質(zhì)量問題，2015至2016年期間，在全國范圍內(nèi)使用該批電熱膜的多家門店汗蒸房出現(xiàn)起火現(xiàn)象，與足馨堂使用的為同一批電熱膜。

3.裝修設(shè)計、施工情況。2014年8月26日，王剛以一夫尚唐的名義與厲海笑在天臺簽訂足馨堂裝修施工合同，合同約定一至二層整體裝修工程由東方尚雅承包，施工范圍主要包括汗蒸房及室內(nèi)裝潢等項目，工程總造價1863160元。裝修工程從2014年8月20日左右動工，于當年11月13日完成。其中，一層裝修圖紙由東方尚雅提供，二層無裝修圖紙。經(jīng)調(diào)查，施工過程中，東方尚雅負責施工圖紙設(shè)計、裝修材料采購、施工人員工資支付等，并委派工程部工長關(guān)榮林作為項目負責人，由其自行組織既無電工證等資質(zhì)證書，也未經(jīng)相關(guān)技術(shù)培訓的勞務(wù)人員違規(guī)施工。該工程中汗蒸房裝修采用的電熱膜未經(jīng)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗機構(gòu)檢驗合格且存在嚴重質(zhì)量缺陷，工程竣工后也未按《低溫輻射電熱膜供暖系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)規(guī)程》（JGJ319-2013）等有關(guān)規(guī)定對施工質(zhì)量驗收合格。

經(jīng)查，由于東方尚雅沒有取得消防審批許可必需的建筑裝修和消防工程等資質(zhì)證書，2015年10月，厲海笑通過支付報酬，委托海南泓景建筑設(shè)計有限公司{系有限責任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會信用代碼：914600007358446263，具有工程設(shè)計建筑行業(yè)（建筑工程）甲級等資質(zhì)，資質(zhì)證書號：A146000981，有效期至2020年4月16日，發(fā)證機關(guān)為住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，以下簡稱海南泓景}、上海石化消防工程有限公司{系有限責任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會信用代碼：91310230134233897D，具有消防設(shè)施工程專業(yè)承包一級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級等資質(zhì)，資質(zhì)證書號：D231513279，有效期至2021年3月6日，發(fā)證機關(guān)為上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會，以下簡稱上海石化）}到足馨堂實地測量和補制圖紙（現(xiàn)場汗蒸房在設(shè)計和竣工圖紙中均畫為足浴房），并為足馨堂申報消防審批手續(xù)提供資質(zhì)證書復印件、印章、圖簽、設(shè)計圖紙和說明書等，實際上2家單位并未參與足馨堂裝修設(shè)計與施工。

4.售后維護情況。足馨堂在裝修投用后相關(guān)設(shè)備曾多次發(fā)生故障。其中，汗蒸房在2015至2016年分別出現(xiàn)過三次故障，主要是溫度控制裝置故障、線路中斷溫度無法上升等問題，均由關(guān)榮林負責修復；2016年10月，一樓休閑區(qū)地暖故障，無法正常加熱，地暖的溫度控制裝置也出現(xiàn)故障，因維修工程量較大，且臨近冬季顧客消費高峰，該故障未修復。

（五）相關(guān)政府部門監(jiān)管查處情況

根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部令第120號）、《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第61號）、《公共娛樂場所消防安全管理規(guī)定》（公安部令第39號）、《消防安全重點單位界定標準》（公安部通字［2001］97號）以及《公安部關(guān)于營業(yè)性健身、休閑類公共娛樂場所范圍的批復》（公法[2005]26號）等規(guī)定，足馨堂屬于轄區(qū)內(nèi)消防安全重點單位，天臺縣公安消防大隊負有日常消防監(jiān)督檢查職責。

1.公安消防部門監(jiān)督檢查情況

2015年10月6日，天臺縣公安消防大隊在日常執(zhí)法巡查中發(fā)現(xiàn)足馨堂未經(jīng)消防安全檢查擅自投入使用、營業(yè)，于10月16日發(fā)出行政處罰決定書（天公（消）行罰決字〔2015〕0052號），對足馨堂作出責令停產(chǎn)停業(yè)并處罰款人民幣3萬元決定。10月20日，足馨堂繳納罰款3萬元。同日，天臺縣公安消防大隊在復查中發(fā)現(xiàn)足馨堂未執(zhí)行停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰決定，于10月21日發(fā)出催告書（天公（消）催字〔2015〕0003號）。10月22日，經(jīng)再次復查發(fā)現(xiàn)足馨堂未執(zhí)行催告書有關(guān)要求，于10月23日發(fā)出行政強制執(zhí)行決定書（天公（消）強執(zhí)決字〔2015〕0001號），當日實施強制執(zhí)行：在足馨堂有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上或主要出入口加貼封條，停止場所經(jīng)營。

2015年11月12日，天臺縣公安消防大隊和公安局城東派出所在一起進行日常檢查時發(fā)現(xiàn)已強制停產(chǎn)、停業(yè)的足馨堂仍在營業(yè)，于12月12日發(fā)出行政處罰決定書（天公（城東）行罰決字[2015]10573號），對擅自告知員工違規(guī)營業(yè)的店長裘程棟實施行政拘留11天的處罰。

2016年1月19日、5月6日和6月2日，天臺縣公安消防大隊先后對足馨堂進行了竣工驗收消防備案現(xiàn)場檢查、復查和開業(yè)前安全檢查。

2016年7月12日，天臺縣公安消防大隊在專項執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)足馨堂疏散指示標志損壞、安全出口堆放雜物、廚房使用易燃易爆液化氣瓶等問題，發(fā)出責令立即改正通知書（天公消即字〔2016〕第0398號）、責令限期改正通知書（天公消限字〔2016〕第0064號）和臨時查封決定書（天公消封字〔2016〕第0022號），對足馨堂二層廚房予以臨時查封。7月28日，經(jīng)現(xiàn)場檢查確認，足馨堂液化氣瓶已移除。8月2日，天臺縣公安消防大隊發(fā)出同意解除臨時查封決定書（天公消解封字〔2016〕第0015號），對足馨堂二層廚房解除臨時查封。

2016年8月24日，天臺縣公安消防大隊在專項執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)足馨堂安全出口上鎖、違規(guī)存儲使用煤氣瓶、滅火器損壞（1具）、常閉防火門打開、封閉樓梯間墻體耐火等級不夠（部份）、電線未套管（部份）、疏散通道雜物堵塞等問題，發(fā)出責令限期改正通知書（天公消限字〔2016〕0107號）和臨時查封決定書（天公消封字〔2016〕第0037號），對足馨堂廚房予以臨時查封。9月27日，經(jīng)現(xiàn)場檢查確認，足馨堂液化氣瓶已搬離。9月29日，天臺縣公安消防大隊發(fā)出同意解除臨時查封決定書（天公消解封字〔2016〕第0039號），對足馨堂廚房解除臨時查封。

2016年12月30日，天臺縣公安消防大隊進行日常監(jiān)督檢查時發(fā)現(xiàn)足馨堂安全出口和疏散指示標志損壞6個、一層電線亂接、安全出口使用卷簾門、疏散樓梯未設(shè)置安全出口標志和應(yīng)急照明燈等問題，下發(fā)了《責令限期改正通知書》（天公消限字〔2017〕第0004號）。

據(jù)調(diào)查，自2016年11月至事故發(fā)生前，除大年三十和初一外，足馨堂一直對外營業(yè)，其營業(yè)內(nèi)容包括汗蒸項目（設(shè)有詳細價目表）。期間，足馨堂的違法行為一直未被查處。

2.其他政府部門監(jiān)督檢查情況

經(jīng)查，從足馨堂依法通過消防審批許可直至事故發(fā)生前，相關(guān)職能部門、街道及派出所并未被告知足馨堂不允許使用汗蒸房的相關(guān)要求，在各類檢查中也未發(fā)現(xiàn)和查處足馨堂擅自啟用汗蒸房對外經(jīng)營的違法行為。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2017年2月5日下午，足馨堂正常營業(yè)中，場所內(nèi)共有78人，其中，工作人員30人、顧客48人。17時24分許，在一層休閑大廳休息的一位顧客發(fā)現(xiàn)汗蒸房部位冒煙起火，便立即呼喊救火。在吧臺工作的經(jīng)理熊守信聽到呼救后，使用滅火器進行撲救，見火勢無法控制，便逃至店外呼喊二層人員逃生。17時26分，逃離店外的顧客許式國（第一報警人）撥通電話報警。隨后，店內(nèi)顧客與員工分別從一層正門、西側(cè)、北側(cè)出口，以及從二層廚房和員工休息室窗口跳樓逃生自救。其中，18人（足馨堂員工2人、顧客16人）因逃生不及時不幸遇難，18人（足馨堂員工13人、顧客5人）逃生時受傷。

17時26分，天臺縣公安局110指揮中心接到火災報警電話，天臺縣公安消防大隊于17時27分接到110指揮中心出動指令，立即調(diào)派天臺、平橋公安消防中隊8車35名官兵及白鶴、坦頭專職隊2車10名消防員共計10車45人趕赴現(xiàn)場救援。當?shù)卣⒓磫討?yīng)急處置預案，天臺縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院全體醫(yī)護人員到崗，共出動救護車20車次。17時36分臺州消防支隊全勤指揮部立即遂行出動。17時33分，天臺中隊首先到達現(xiàn)場開展火災撲救、人員搜救以及3層以上住戶疏散等工作。平橋中隊、坦頭專職隊、白鶴專職隊陸續(xù)趕到參與救援。經(jīng)消防官兵奮戰(zhàn)撲救，17時46分，火勢得到控制。19時05分，火勢基本撲滅。20時45分，火災現(xiàn)場清理完畢，過火面積約500平方米，共發(fā)現(xiàn)遇難者遺體8具，現(xiàn)場搜救出10人送醫(yī)院救治無效死亡。

接報后，省市衛(wèi)生部門組織省人民醫(yī)院、浙醫(yī)二院、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、臺州醫(yī)院等15名醫(yī)療專家陸續(xù)趕到天臺參與救治傷員。

（二）事故善后處理情況

現(xiàn)場救援工作結(jié)束后，天臺縣委、縣政府迅速組織開展善后工作，組建18個工作組，全力做好遇難者身份確認、遇難者家屬安撫疏導以及傷者救治等工作。2月6日晚，18名遇難者身份全部確認；2月8日下午, 18名遇難者家屬全部簽訂了調(diào)解協(xié)議；2月19日，18名遇難者遺體全部火化。轉(zhuǎn)至浙醫(yī)二院的重度燒傷者生命體征有所好轉(zhuǎn)，其余17名受傷人員均得到妥善醫(yī)治且傷情穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

足馨堂2號汗蒸房西北角墻面的電熱膜導電部分出現(xiàn)故障，產(chǎn)生局部過熱，電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質(zhì)裝修材料包敷，導致散熱不良，熱量積聚，溫度持續(xù)升高，引燃周圍可燃物蔓延成災。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；2號汗蒸房無人使用，起火后未被及時發(fā)現(xiàn)，當火勢沖破房門后便形成猛烈燃燒；汗蒸房內(nèi)壁敷設(shè)竹簾、木龍骨等可燃材料，經(jīng)長期烘烤的各構(gòu)件材料十分干燥，燃燒迅速，短時間形成轟燃。同時，汗蒸房內(nèi)的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時產(chǎn)生高溫有毒煙氣，加之現(xiàn)場人員普遍缺乏逃生自救知識和技能，選擇逃生路線、方法不當，造成大量人員無法及時逃生。

（二）間接原因

1.足馨堂安全生產(chǎn)主體責任不落實。以弄虛作假方式通過消防審批許可；無視消防法律法規(guī)規(guī)定和竣工驗收備案抽查整改要求，擅自將汗蒸房恢復功能投入使用，導致經(jīng)營場所存在重大火災隱患；內(nèi)部管理混亂，消防安全責任和規(guī)章制度不落實，未明確消防安全管理人員，未按規(guī)定開展日常檢查、事故隱患排查，也未對員工進行消防安全知識培訓和應(yīng)急疏散演練。

2.東方尚雅安全生產(chǎn)主體責任不落實。未取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬足馨堂裝修工程；違規(guī)組織無相應(yīng)資質(zhì)證書的勞務(wù)人員進行施工，并使用未經(jīng)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗機構(gòu)檢驗合格、存在嚴重質(zhì)量缺陷的電熱膜，導致汗蒸房存在重大火災隱患。

3.浩成爾公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。偽造檢驗報告，委托國內(nèi)廠家生產(chǎn)電熱膜并冒用HOT-FILM品牌，將存在嚴重質(zhì)量缺陷的電熱膜銷售給客戶用于裝修施工，導致汗蒸房存在重大火災隱患。

4.海南泓景違反《建設(shè)工程勘察設(shè)計資質(zhì)管理規(guī)定》，通過出借資質(zhì)證書復印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防審批許可提供了便利。

5.上海石化等單位違反《中華人民共和國建筑法》，通過出借資質(zhì)證書復印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防竣工驗收備案提供了便利。

6.天臺縣公安消防大隊對足馨堂消防安全監(jiān)管不到位。竣工驗收消防備案環(huán)節(jié)中，在足馨堂未拆除汗蒸關(guān)鍵設(shè)備、火災隱患未徹底整改情況下，作出復查驗收合格的決定。在日常監(jiān)管執(zhí)法中，未按照有關(guān)規(guī)定對場所的使用情況是否與消防竣工驗收備案時確定的使用性質(zhì)相符等重要內(nèi)容進行檢查，未制止和查處足馨堂擅自啟用汗蒸房對外經(jīng)營的違法行為。

7.天臺縣公安局對上級關(guān)于防范遏制重特大事故的部署要求貫徹落實不夠到位，對公安消防部門依法履行安全監(jiān)管職責、落實消防安全風險防控和隱患整治等工作督促不力，對天臺縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。

8.天臺縣委、縣政府對轄區(qū)開展防范遏制重特大事故工作組織領(lǐng)導不夠到位，對有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責督促檢查不力；對近年來轄區(qū)內(nèi)大量涌現(xiàn)的汗蒸房新業(yè)態(tài)安全問題不夠重視，對安全風險認識不足，沒有同步考慮和專門研究相應(yīng)風險防控措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”火災是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故相關(guān)責任單位和人員的處理意見

（一）建議追究刑事責任的人員

1.厲海笑，足馨堂股東、法定代表人，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

2.熊守信，足馨堂股東、經(jīng)理，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

3.徐挺強，足馨堂最大股東（占股45%），對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

4.朱平宰，協(xié)助足馨堂以弄虛作假方式取得消防審批許可，并收取報酬，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

5.王剛，一夫尚唐、東方尚雅的實際控制人，違規(guī)無資質(zhì)從事裝修設(shè)計施工，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌工程安全重大事故罪。

6.倪慶云，東方尚雅股東、工程部負責人，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌工程安全重大事故罪。

7.關(guān)榮林，東方尚雅工程部工長，系足馨堂整體裝修施工項目和售后維修的負責人，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌工程安全重大事故罪。

8.張俊敏，王剛之妻，東方尚雅公司財務(wù)，妨礙事故調(diào)查工作，涉嫌幫助毀滅證據(jù)罪。

9.鄭浩哲，浩成爾公司法人代表，系東方尚雅施工所采用電熱膜的供應(yīng)商，偽造檢驗報告、假冒韓國品牌，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌銷售假冒偽劣產(chǎn)品罪。

目前，上述人員已被公安機關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段，建議追究刑事責任，并承擔相應(yīng)的民事賠償。對其他涉嫌犯罪的問題，由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。

（二）給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予臺州市政府副秘書長應(yīng)正南（原天臺縣委常委、常務(wù)副縣長）行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、公安局長吳凌（原天臺縣委常委、公安局長）行政記過處分。

3.決定給予天臺縣公安局黨委委員、副局長龐華輝行政記大過處分。

4.決定給予天臺縣公安消防大隊政治教導員李華（原天臺縣公安消防大隊大隊長）行政撤職處分。

5.決定給予縉云縣公安消防大隊大隊長馬靈光（原天臺縣公安消防大隊政治教導員）行政降級處分。

6.決定給予臺州市消防支隊政治處組教科干事高云鵬（原天臺縣公安消防大隊參謀）行政降銜處分。

（三）給予誡勉談話的人員

1.給予臺州市人大副主任李志堅（原天臺縣委書記）誡勉談話處理。

2.給予三門縣委書記楊勝杰（原天臺縣委副書記、縣長）誡勉談話處理。

3.給予天臺縣委書記管文新誡勉談話處理。

4.給予天臺縣委副書記、縣長潘軍明誡勉談話處理。

5.給予天臺縣委副書記、政法委書記崔波誡勉談話處理。

6.給予天臺縣委常委、常務(wù)副縣長陳益軍誡勉談話處理。

7.給予天臺縣副縣長、公安局長梅東曉誡勉談話處理。

（四）其他建議

1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，責成天臺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對足馨堂處以罰款；建議臺州市政府責成天臺縣政府對足馨堂責令關(guān)閉，依法吊銷營業(yè)執(zhí)照。

2.鑒于東方尚雅無資質(zhì)承攬足馨堂裝修工程、浩成爾公司銷售假冒偽劣電熱膜產(chǎn)品的非法違法行為，建議由上述單位注冊所在地工商行政主管部門依法予以取締。

3.鑒于海南泓景、上海石化兩單位以出借資質(zhì)證書、印章、圖簽等方式為足馨堂通過消防審批提供便利的違法事實，建議省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依法將上述單位列入全省住房城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域失信“黑名單”，在融資授信、政府采購、招標投標、市場準入、評先評優(yōu)等管轄工作中予以限制，并依法實施行政處罰。同時，將上述單位的違法行為事實告知負責相應(yīng)資質(zhì)許可部門，依據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程勘察設(shè)計資質(zhì)管理規(guī)定》等法律法規(guī)，對海南泓景、上海石化兩單位依法進行處理。

4.責成天臺縣政府向臺州市政府作出深刻檢查。

5.責成臺州市政府向省政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察委、省安監(jiān)局。

五、事故主要教訓

該起事故造成了重大人員傷亡和財產(chǎn)損失，社會負面影響嚴重，教訓十分深刻。事故暴露出相關(guān)經(jīng)營主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟利益驅(qū)動而對安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)監(jiān)管部門責任心不強、把關(guān)不嚴，沒有把安全發(fā)展放到與經(jīng)濟發(fā)展同等重要的位置，對相關(guān)行業(yè)安全風險認識不足、缺乏有效規(guī)范的長效管理機制等。主要教訓有：

（一）經(jīng)營主體無視相關(guān)法律法規(guī)。足馨堂經(jīng)營者安全意識極其淡薄，明知設(shè)置汗蒸房不符合消防審批許可有關(guān)要求，一味追究利益，無視安全風險，違背先前承諾重新啟用汗蒸房對外經(jīng)營；內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)“無人管”、“不會管”問題突出，沒有明確消防安全管理人，也沒有針對新進員工多、流動性大、安全知識和技能缺乏的實際，組織開展必要的消防安全培訓和應(yīng)急逃生疏散演練。事發(fā)當日，現(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)火情后，未及時報警并組織疏散。

（二）汗蒸領(lǐng)域管理缺少標準規(guī)范。近年來隨著足浴保健服務(wù)業(yè)迅速發(fā)展，汗蒸在當?shù)叵丛∶廊輬鏊罅颗d起。但由于當前在汗蒸房施工資質(zhì)，用料材質(zhì)、鋪設(shè)工藝以及審查審批要求等方面，還缺乏相應(yīng)標準規(guī)定，一些商家為了追求利潤，不惜鋌而走險，使用劣質(zhì)材料、偷工減料、設(shè)計不到位等現(xiàn)象比比皆是，安全隱患層出不窮。如東方尚雅明知施工人員不具備相應(yīng)資質(zhì)，仍交由后者進行汗蒸房施工，并在裝修過程中使用浩成爾公司提供的沒有產(chǎn)品質(zhì)量保障的電熱膜，這些都從源頭環(huán)節(jié)造成了重大質(zhì)量缺陷和安全隱患，最終釀成事故。

（三）政府相關(guān)部門監(jiān)管存在漏洞。當?shù)叵啦块T沒有嚴把安全準入門檻，對審批中存在的問題督促整改不徹底；日常監(jiān)管不到位，與街道及有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)不足，致使隱患未能及時消除而演變成事故。當?shù)卣跋嚓P(guān)部門對汗蒸行業(yè)安全風險認識不足，對足馨堂經(jīng)營行為、經(jīng)營場所租賃管理等工作監(jiān)管存在疏忽。政府部門監(jiān)管環(huán)節(jié)工作的不到位成為足馨堂違法行為未能制止和查處，事故風險難以控制的重要因素。

（四）顧客和員工消防安全意識不強。火災發(fā)生時，顧客大多處于休閑放松狀態(tài)，反應(yīng)遲緩，且各汗蒸房、足浴間都關(guān)門或放下門簾，顧客和員工未在第一時間得到報警信息逃生。同時，由于部分人員逃生意識不強（部分逃生人員存在重返現(xiàn)場尋找物品現(xiàn)象，更衣室內(nèi)有3人死亡，存在貪戀財物貽誤逃生的可能）來不及逃生，還有部分人員因缺乏基本的逃生自救常識，選擇逃生路線、方法不當而遇難。

六、有關(guān)整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，建議全省各地、各部門迅速采取以下措施，堅決消除安全隱患，防范類似事故發(fā)生，確保經(jīng)濟與社會健康、安全發(fā)展。

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。設(shè)有汗蒸項目的桑拿洗浴、足浴健身等人員密集場所和消防重點單位，要嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》、《消防法》等國家法律法規(guī)以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等標準規(guī)定，建立健全消防安全管理制度，明確消防安全責任人和相關(guān)管理人員職責；嚴格執(zhí)行建筑物室內(nèi)裝修設(shè)計、竣工驗收、備案和開業(yè)前消防安全檢查要求；使用產(chǎn)品質(zhì)量合格的電加熱設(shè)施；保持消防設(shè)施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應(yīng)急疏散預案并加強演練；建立汗蒸房安全操作規(guī)程，加強使用過程管控，定期進行檢查、維護，及時排查和治理火災隱患；加強消防安全培訓教育，提高員工引導人員疏散的能力。

（二）嚴格履行政府部門監(jiān)管職責。全省各級政府和相關(guān)職能部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責，堅決把好審核監(jiān)督關(guān)，依法嚴肅查處每一起違法違規(guī)行為，提高企業(yè)違法成本，增強執(zhí)法效果。消防部門要嚴格安全準入門檻，認真落實消防設(shè)計審核、消防驗收或備案抽查制度，加強對重點單位的日常消防監(jiān)督檢查，對企業(yè)裝修施工使用的一些新材料、新工藝，不符合消防安全要求的，堅決不準投入使用。商務(wù)、質(zhì)監(jiān)、建設(shè)等部門要結(jié)合各自職責規(guī)定和有關(guān)文件要求，加強源頭管控，嚴格汗蒸房施工資質(zhì)門檻和汗蒸設(shè)備產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督把關(guān)，加強行業(yè)規(guī)劃管理、標準制定以及商品房屋租賃管理等工作。各級政府及公安部門要加強對消防大隊與基層派出所的組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。

（三）高度重視新業(yè)態(tài)的安全風險分析辨識。當前，臺州市痛定思痛，正舉全市之力全面推進針對洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸項目人員密集場所的“查危除患”大行動，以鐵的標準、鐵的手腕、鐵的面孔強勢排查風險、整治隱患，以嚴懲措施倒逼工作落實。各地、各部門也要引以為戒、舉一反三，特別要高度關(guān)注汗蒸、民宿、快遞物流等新業(yè)態(tài)快速發(fā)展過程中暴露出的風險問題，堅持關(guān)口前移，及時辨識預判相關(guān)領(lǐng)域安全風險，科學評定風險等級。同時，要加強對各類新工藝、新材料、新設(shè)備對事故作用影響的研究和論證，嚴格按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”和“四個一律”要求，有效應(yīng)對處置各類新風險、新情況、新問題，堅決徹底治理各類隱患，確保安全始終處于穩(wěn)定受控狀態(tài)。

（四）建立完善安全風險管控長效機制。全省各地要結(jié)合安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革創(chuàng)新、構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制等工作，通過實施制度、技術(shù)、工程、管理等措施，有效防控各類安全風險。針對汗蒸房等各類新業(yè)態(tài)經(jīng)營準入條件、場所租賃、安全技術(shù)、隱患治理、人員培訓等方面存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，加快啟動相關(guān)法規(guī)標準規(guī)范的制定修訂工作。建立公安消防、工商、商務(wù)、建設(shè)、安監(jiān)等部門信息互通機制，進一步完善基層安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理，落實房東、經(jīng)營業(yè)主等相關(guān)責任人員的管理責任。在人員密集場所應(yīng)用并推廣“智慧用電”等事故防控先進適用技術(shù)，加強遠程監(jiān)測預警，將電氣火災等風險控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故前面。

（五）加強消防安全宣傳教育，提高安全防范能力。全省各級黨委、政府要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和各類新媒體作用，有針對性地開展消防安全知識宣傳普及和火災事故典型案例警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場自救逃生知識，提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促人員密集場所生產(chǎn)經(jīng)營單位加強全員特別是新員工的消防安全培訓和崗位應(yīng)急技能培訓，定期組織開展逃生疏散演練，使員工熟知火災風險、熟悉逃生路線，掌握必要的電氣設(shè)備工作原理和操作規(guī)程，提升員工檢查消除火災隱患和第一時間先期處置火災險情的應(yīng)急能力。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大隱患，督促企業(yè)切實履行社會責任和落實安全生產(chǎn)主體責任。

臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”重大火災事故調(diào)查組